Bitte
füllen Sie die Felder korrekt und vollständig aus,
drucken Sie die Seite aus, unterschreiben Sie mit Name und Datum
und
senden Sie
es per Scan, Fax oder Post an den Schatzmeister der DGGP
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Deutschen Gesellschaft
für Geschichte der Pharmazie e. V. (DGGP)
Name
Vorname
Beruf
Straße
PLZ
Ort
Telefon
E-Mail
Geburtsdatum: (TT.MM.JJJJ)
Status:
Ordentlich
Studierende/r Fördernd
Hiermit ermächtige ich die DGGP bis auf Widerruf, Beiträge
und sonstige Zahlungen im Banklastschriftverfahren einzuziehen:
IBAN
Geldinstitut
Kontoinhaber (falls abweichend)
Datum
Unterschrift
Datenschutzrechtliche Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogene Daten
Mit meiner Unterschrift erteile ich meine Einwilligung in die Verarbeitung meiner persönlichen
Daten, insbesondere Name, Anschrift,
Telefonnummer und Bankdaten, die
allein zum Zweck der Vereinsführung entsprechend der Ziele und Satzung
der DGGP erhoben werden.