Bitte füllen Sie die Felder korrekt und vollständig aus,
drucken Sie die Seite aus, unterschreiben Sie mit Name und Datum
und senden Sie es per Scan, Fax oder Post an den Schatzmeister der DGGP

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Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Deutschen  Gesellschaft für Geschichte der Pharmazie e. V. (DGGP)

 Name   

 Vorname

 Beruf  

 Straße 

 PLZ    

 Ort    

 Telefon

  E-Mail 

 Geburtsdatum: (TT.MM.JJJJ)

 Status:   Ordentlich             Student         Fördernd

 
Hiermit ermächtige ich die DGGP bis auf Widerruf,  Beiträge und sonstige Zahlungen zugunsten der  DGGP im Banklastschriftverfahren einzuziehen:

IBAN
 
Geldinstitut

Kontoinhaber (falls abweichend)


Datum

Unterschrift



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