Bitte füllen Sie die Felder korrekt und vollständig aus, drucken Sie die Seite aus, unterschreiben Sie mit Name und Datum
und senden Sie es per Scan, Fax oder Post an den Schatzmeister der DGGP

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Deutschen  Gesellschaft für Geschichte der Pharmazie e. V. (DGGP)

 Name   

 Vorname

 Beruf  

 Straße 

 PLZ    

 Ort    

 Telefon

  E-Mail 

 Geburtsdatum: (TT.MM.JJJJ)

 Status:            Ordentlich             Studierende/r         Fördernd

 
Hiermit ermächtige ich die DGGP bis auf Widerruf,  Beiträge und sonstige Zahlungen im Banklastschriftverfahren einzuziehen:

IBAN
 
Geldinstitut

Kontoinhaber (falls abweichend)


Datum                                                                             Unterschrift

Datenschutzrechtliche Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogene Daten

Mit meiner Unterschrift erteile ich meine Einwilligung in die Verarbeitung meiner persönlichen Daten, insbesondere Name, Anschrift,
Telefonnummer und Bankdaten, die allein zum Zweck der Vereinsführung entsprechend der Ziele und Satzung der DGGP erhoben werden.